{"id":15063,"date":"2024-03-14T14:14:09","date_gmt":"2024-03-14T14:14:09","guid":{"rendered":"https:\/\/www.mutas.be\/?page_id=15063"},"modified":"2025-10-15T13:39:09","modified_gmt":"2025-10-15T11:39:09","slug":"requestformndzv","status":"publish","type":"page","link":"https:\/\/mutas.be\/nl\/requestformndzv\/","title":{"rendered":"Aanvraagformulier niet dringend personen- en pati\u00ebntenvervoer"},"content":{"rendered":"<p><div class=\"fusion-fullwidth fullwidth-box fusion-builder-row-1 fusion-flex-container nonhundred-percent-fullwidth non-hundred-percent-height-scrolling\" style=\"--awb-border-radius-top-left:0px;--awb-border-radius-top-right:0px;--awb-border-radius-bottom-right:0px;--awb-border-radius-bottom-left:0px;--awb-flex-wrap:wrap;\" ><div class=\"fusion-builder-row fusion-row fusion-flex-align-items-flex-start fusion-flex-content-wrap\" style=\"max-width:1248px;margin-left: calc(-4% \/ 2 );margin-right: calc(-4% \/ 2 );\"><div class=\"fusion-layout-column fusion_builder_column fusion-builder-column-0 fusion_builder_column_1_1 1_1 fusion-flex-column\" style=\"--awb-bg-size:cover;--awb-width-large:100%;--awb-margin-top-large:4%;--awb-spacing-right-large:1.92%;--awb-margin-bottom-large:4%;--awb-spacing-left-large:1.92%;--awb-width-medium:100%;--awb-order-medium:0;--awb-spacing-right-medium:1.92%;--awb-spacing-left-medium:1.92%;--awb-width-small:100%;--awb-order-small:0;--awb-spacing-right-small:1.92%;--awb-spacing-left-small:1.92%;\"><div class=\"fusion-column-wrapper fusion-column-has-shadow fusion-flex-justify-content-flex-start fusion-content-layout-column\"><div style=\"text-align:center;\"><a class=\"fusion-button button-flat fusion-button-default-size button-default fusion-button-default button-1 fusion-button-default-span fusion-button-default-type\" style=\"--button-border-radius-top-left:8px;--button-border-radius-top-right:8px;--button-border-radius-bottom-right:8px;--button-border-radius-bottom-left:8px;--button_margin-bottom:4%;\" target=\"_self\" href=\"#\" data-toggle=\"modal\" data-target=\".fusion-modal.urgent\"><span class=\"fusion-button-text awb-button__text awb-button__text--default\">Zijn er aanwijzingen dat het een levensbedreigende situatie betreft?<\/span><\/a><\/div><div style=\"text-align:center;\"><a class=\"fusion-button button-flat fusion-button-default-size button-default fusion-button-default button-2 fusion-button-default-span fusion-button-default-type\" style=\"--button-border-radius-top-left:8px;--button-border-radius-top-right:8px;--button-border-radius-bottom-right:8px;--button-border-radius-bottom-left:8px;\" target=\"_self\" href=\"#\" data-toggle=\"modal\" data-target=\".fusion-modal.medical\"><span class=\"fusion-button-text awb-button__text awb-button__text--default\">Zijn er medische handelingen of toezicht nodig tijdens het transport die enkel gesteld kunnen worden door een verpleegkundige of arts, of betreft het vervoer buiten de scope van Mutas?<\/span><\/a><\/div><div class=\"fusion-modal modal fade modal-1 urgentmodal urgent\" tabindex=\"-1\" role=\"dialog\" aria-labelledby=\"modal-heading-1\" aria-hidden=\"true\" style=\"--awb-border-color:#ebebeb;--awb-background:#ffffff;\"><div class=\"modal-dialog modal-lg\" role=\"document\"><div class=\"modal-content fusion-modal-content\"><div class=\"modal-header\"><button class=\"close\" type=\"button\" data-dismiss=\"modal\" aria-hidden=\"true\" aria-label=\"Close\">&times;<\/button><h3 class=\"modal-title\" id=\"modal-heading-1\" data-dismiss=\"modal\" aria-hidden=\"true\">Zijn er aanwijzingen dat het een levensbedreigende situatie betreft?<\/h3><\/div><div class=\"modal-body fusion-clearfix\">\n<p>Volgende situaties kunnen wijzen op een levensbedreigende situatie waarbij er best doorverwezen wordt naar de 112:<\/p>\n<ul>\n<li>Verlies van bewustzijn\n<ul>\n<li>Geen reactie, plotse verwardheid, verminderd bewustzijn: wel 112<\/li>\n<li>Wakker en aanspreekbaar: niet voor 112<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>Moeilijkheden met ademhalen\n<ul>\n<li>Is kortademig, kan bijna niet meer spreken, enkel klanken: wel 112<\/li>\n<li>Ademt normaal, rustige ademhaling, spreekt volle zinnen: niet voor 112<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>Het acuut ontstaan van pijn\n<ul>\n<li>Bij het ademhalen, of in de borststreek, of door verwonding (brand- en snijwonden): wel 112<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>Een val of stootongeval\n<ul>\n<li>Vermoeden van inwendige bloeding: wel 112<\/li>\n<li>Reeds 24 uur verstreken, geen vermoeden inwendige bloeding: niet voor 112<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>Onwel voelen\n<ul>\n<li>en het wordt niet beter door plat te liggen<br \/>\nin combinatie met zweten, klammigheid of draaierigheid<br \/>\nin combinatie met een toegenomen gevoel van misselijkheid en\/of braakneigingen: wel 112<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<\/div><div class=\"modal-footer\"><button class=\"fusion-button button-default button-medium button default medium\" type=\"button\" data-dismiss=\"modal\">Close<\/button><\/div><\/div><\/div><\/div><div class=\"fusion-modal modal fade modal-2 medical\" tabindex=\"-1\" role=\"dialog\" aria-labelledby=\"modal-heading-2\" aria-hidden=\"true\" style=\"--awb-border-color:#ebebeb;--awb-background:#ffffff;\"><div class=\"modal-dialog modal-lg\" role=\"document\"><div class=\"modal-content fusion-modal-content\"><div class=\"modal-header\"><button class=\"close\" type=\"button\" data-dismiss=\"modal\" aria-hidden=\"true\" aria-label=\"Close\">&times;<\/button><h3 class=\"modal-title\" id=\"modal-heading-2\" data-dismiss=\"modal\" aria-hidden=\"true\">Zijn er medische handelingen of toezicht nodig tijdens het transport die enkel gesteld kunnen worden door een verpleegkundige of arts, of betreft het vervoer buiten de scope van Mutas?<\/h3><\/div><div class=\"modal-body fusion-clearfix\">\n<p>Alleen volgende technische prestaties kunnen door de ambulancier niet dringend pati\u00ebntenvervoer gesteld worden:<\/p>\n<ul>\n<li>heffen, tillen en correct positioneren van de pati\u00ebnt ten behoeve van het vervoer, inclusief het verplaatsen van de pati\u00ebnt met of zonder hulpmiddelen;<\/li>\n<li>immobilisatie ten behoeve van de veiligheid tijdens het vervoer;<\/li>\n<li>bewaken van de fysische veiligheid van de pati\u00ebnt;<\/li>\n<li>toezicht houden op de toestand van de pati\u00ebnt;<\/li>\n<li>verderzetting van een behandeling met zuurstof.<\/li>\n<\/ul>\n<\/div><div class=\"modal-footer\"><button class=\"fusion-button button-default button-medium button default medium\" type=\"button\" data-dismiss=\"modal\">Close<\/button><\/div><\/div><\/div><\/div><\/div><\/div><\/div><\/div><div class=\"fusion-fullwidth fullwidth-box fusion-builder-row-2 fusion-flex-container nonhundred-percent-fullwidth non-hundred-percent-height-scrolling\" style=\"--awb-border-radius-top-left:0px;--awb-border-radius-top-right:0px;--awb-border-radius-bottom-right:0px;--awb-border-radius-bottom-left:0px;--awb-flex-wrap:wrap;\" ><div class=\"fusion-builder-row fusion-row fusion-flex-align-items-flex-start fusion-flex-content-wrap\" style=\"max-width:1248px;margin-left: calc(-4% \/ 2 );margin-right: calc(-4% \/ 2 );\"><div class=\"fusion-layout-column fusion_builder_column fusion-builder-column-1 fusion_builder_column_1_1 1_1 fusion-flex-column\" style=\"--awb-bg-size:cover;--awb-width-large:100%;--awb-margin-top-large:0px;--awb-spacing-right-large:1.92%;--awb-margin-bottom-large:20px;--awb-spacing-left-large:1.92%;--awb-width-medium:100%;--awb-order-medium:0;--awb-spacing-right-medium:1.92%;--awb-spacing-left-medium:1.92%;--awb-width-small:100%;--awb-order-small:0;--awb-spacing-right-small:1.92%;--awb-spacing-left-small:1.92%;\"><div class=\"fusion-column-wrapper fusion-column-has-shadow fusion-flex-justify-content-flex-start fusion-content-layout-column\">\n<div class=\"wpcf7 no-js\" id=\"wpcf7-f15065-o1\" lang=\"en-US\" dir=\"ltr\" data-wpcf7-id=\"15065\">\n<div class=\"screen-reader-response\"><p role=\"status\" aria-live=\"polite\" aria-atomic=\"true\"><\/p> <ul><\/ul><\/div>\n<form action=\"\/nl\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/15063#wpcf7-f15065-o1\" method=\"post\" class=\"wpcf7-form init\" aria-label=\"Contact form\" enctype=\"multipart\/form-data\" novalidate=\"novalidate\" data-status=\"init\">\n<fieldset class=\"hidden-fields-container\"><input type=\"hidden\" name=\"_wpcf7\" value=\"15065\" \/><input type=\"hidden\" name=\"_wpcf7_version\" value=\"6.1.5\" \/><input type=\"hidden\" name=\"_wpcf7_locale\" value=\"en_US\" \/><input type=\"hidden\" name=\"_wpcf7_unit_tag\" value=\"wpcf7-f15065-o1\" \/><input type=\"hidden\" name=\"_wpcf7_container_post\" value=\"0\" \/><input type=\"hidden\" name=\"_wpcf7_posted_data_hash\" value=\"\" \/><input type=\"hidden\" name=\"_wpcf7_recaptcha_response\" value=\"\" \/>\n<\/fieldset>\n<h2>Te vervoeren persoon\/pati\u00ebnt\n<\/h2>\n<p><label> Rijksregisternummer van de te vervoeren persoon\/pati\u00ebnt<br \/>\n<span class=\"wpcf7-form-control-wrap\" data-name=\"insz\"><input size=\"40\" maxlength=\"400\" class=\"wpcf7-form-control wpcf7-text wpcf7-validates-as-required\" aria-required=\"true\" aria-invalid=\"false\" placeholder=\"00.00.00-000.00\" value=\"\" type=\"text\" name=\"insz\" \/><\/span><\/label>\n<\/p>\n<p><label> Mutualiteit van de te vervoeren persoon\/pati\u00ebnt<br \/>\n<span class=\"wpcf7-form-control-wrap\" data-name=\"menu-181\"><select class=\"wpcf7-form-control wpcf7-select wpcf7-validates-as-required\" aria-required=\"true\" aria-invalid=\"false\" name=\"menu-181\"><option value=\"\">&#8212;Please choose an option&#8212;<\/option><option value=\"120 - Christelijke mutualiteit\">120 - Christelijke mutualiteit<\/option><option value=\"228 - Mutualia\">228 - Mutualia<\/option><option value=\"203 - Vlaams en Neutraal ziekenfonds\">203 - Vlaams en Neutraal ziekenfonds<\/option><option value=\"235 - Neutraal ziekenfonds Vlaanderen\">235 - Neutraal ziekenfonds Vlaanderen<\/option><option value=\"304 - Solidaris Antwerpen\">304 - Solidaris Antwerpen<\/option><option value=\"306 - Solidaris Brabant\">306 - Solidaris Brabant<\/option><option value=\"309 - Solidaris WVL\">309 - Solidaris WVL<\/option><option value=\"311 - Solidaris OVL\">311 - Solidaris OVL<\/option><option value=\"322 - Solidaris Limburg\">322 - Solidaris Limburg<\/option><option value=\"403 - Mutplus.be\">403 - Mutplus.be<\/option><option value=\"407 - LM OVL\">407 - LM OVL<\/option><option value=\"413 - Mutplus.be\">413 - Mutplus.be<\/option><option value=\"417 - LM Plus\">417 - LM Plus<\/option><option value=\"900 \/ 905 \/ 910 \/ 920 \/ 930 \/ 940 \/ 950 - Sociaal Fonds van HR Rail Fonds Social\">900 \/ 905 \/ 910 \/ 920 \/ 930 \/ 940 \/ 950 - Sociaal Fonds van HR Rail Fonds Social<\/option><\/select><\/span><\/label>\n<\/p>\n<p><label> Naam van de te vervoeren persoon\/pati\u00ebnt<br \/>\n<span class=\"wpcf7-form-control-wrap\" data-name=\"patient-name\"><input size=\"40\" maxlength=\"400\" class=\"wpcf7-form-control wpcf7-text wpcf7-validates-as-required\" aria-required=\"true\" aria-invalid=\"false\" value=\"\" type=\"text\" name=\"patient-name\" \/><\/span> <\/label>\n<\/p>\n<p><label> Voornaam van de te vervoeren persoon\/pati\u00ebnt<br \/>\n<span class=\"wpcf7-form-control-wrap\" data-name=\"patient-firstname\"><input size=\"40\" maxlength=\"400\" class=\"wpcf7-form-control wpcf7-text wpcf7-validates-as-required\" aria-required=\"true\" aria-invalid=\"false\" value=\"\" type=\"text\" name=\"patient-firstname\" \/><\/span> <\/label>\n<\/p>\n<h2>Gevraagd vervoerstype\n<\/h2>\n<p><span class=\"wpcf7-form-control-wrap\" data-name=\"radio-281\"><span class=\"wpcf7-form-control wpcf7-radio\"><span class=\"wpcf7-list-item first\"><label><input type=\"radio\" name=\"radio-281\" value=\"Personenwagen - kan zelfstandig stappen\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Personenwagen - kan zelfstandig stappen<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item\"><label><input type=\"radio\" name=\"radio-281\" value=\"Personenwagen - Heeft hulp nodig (arm, rollator)\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Personenwagen - Heeft hulp nodig (arm, rollator)<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item\"><label><input type=\"radio\" name=\"radio-281\" value=\"Rolstoel - Gewone rolstoel\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Rolstoel - Gewone rolstoel<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item\"><label><input type=\"radio\" name=\"radio-281\" value=\"Rolstoel - Grote niet plooibare rolstoel\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Rolstoel - Grote niet plooibare rolstoel<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item\"><label><input type=\"radio\" name=\"radio-281\" value=\"Rolstoel - Electrische rolstoel\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Rolstoel - Electrische rolstoel<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item\"><label><input type=\"radio\" name=\"radio-281\" value=\"Rolstoel - Vervoerder voorziet rolstoel\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Rolstoel - Vervoerder voorziet rolstoel<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item\"><label><input type=\"radio\" name=\"radio-281\" value=\"Rolstoel - Persoon neemt veilig verankerbare scooter mee\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Rolstoel - Persoon neemt veilig verankerbare scooter mee<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item\"><label><input type=\"radio\" name=\"radio-281\" value=\"Ambulance - Verwardheid \/ desori\u00ebntatie \/ ... en er gaat GEEN begeleider mee\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Ambulance - Verwardheid \/ desori\u00ebntatie \/ ... en er gaat GEEN begeleider mee<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item\"><label><input type=\"radio\" name=\"radio-281\" value=\"Ambulance - Risico op agressie en er gaat GEEN begeleider mee\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Ambulance - Risico op agressie en er gaat GEEN begeleider mee<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item\"><label><input type=\"radio\" name=\"radio-281\" value=\"Ambulance - Noodzaak tot decontaminatie\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Ambulance - Noodzaak tot decontaminatie<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item\"><label><input type=\"radio\" name=\"radio-281\" value=\"Ambulance - Toediening zuurstof\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Ambulance - Toediening zuurstof<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item\"><label><input type=\"radio\" name=\"radio-281\" value=\"Ambulance - Pati\u00ebnt dient met draagstoel verplaatst te worden\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Ambulance - Pati\u00ebnt dient met draagstoel verplaatst te worden<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item last\"><label><input type=\"radio\" name=\"radio-281\" value=\"Ambulance - Pati\u00ebnt dient in liggende positie vervoerd\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Ambulance - Pati\u00ebnt dient in liggende positie vervoerd<\/span><\/label><\/span><\/span><\/span>\n<\/p>\n<p>Gelieve het gewenste vervoerstype aan te duiden\n<\/p>\n<h2>Specificaties\n<\/h2>\n<p><span class=\"wpcf7-form-control-wrap\" data-name=\"checkbox-carry\"><span class=\"wpcf7-form-control wpcf7-checkbox\"><span class=\"wpcf7-list-item first last\"><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox-carry[]\" value=\"De vervoersdienst moet de pati\u00ebnt op ophaaladres of bestemming een trap op dragen\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">De vervoersdienst moet de pati\u00ebnt op ophaaladres of bestemming een trap op dragen<\/span><\/span><\/span><\/span>\n<\/p>\n<p><label>Deur tot deur<\/label><br \/>\n<label>Kan de persoon zich zelfstandig verplaatsen van het voertuig tot aan de ingang van de bestemming?<\/label><br \/>\n<span class=\"wpcf7-form-control-wrap\" data-name=\"checkbox-dtd\"><span class=\"wpcf7-form-control wpcf7-checkbox\"><span class=\"wpcf7-list-item first last\"><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox-dtd[]\" value=\"De pati\u00ebnt kan zich zelfstandig verplaatsen\" checked=\"checked\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">De pati\u00ebnt kan zich zelfstandig verplaatsen<\/span><\/span><\/span><\/span>\n<\/p>\n<p><label>Zelfredzaamheid<\/label><br \/>\n<label>Wordt de persoon begeleid of is hij\/zij zelfstandig genoeg, waardoor hij zich kan verplaatsen en zich inschrijven in het ziekenhuis zonder hulp van de vervoerder?<\/label><br \/>\n<span class=\"wpcf7-form-control-wrap\" data-name=\"checkbox-zelfR\"><span class=\"wpcf7-form-control wpcf7-checkbox\"><span class=\"wpcf7-list-item first last\"><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox-zelfR[]\" value=\"De pati\u00ebnt is zelfredzaam\" checked=\"checked\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">De pati\u00ebnt is zelfredzaam<\/span><\/span><\/span><\/span>\n<\/p>\n<p><label>Infectierisico<\/label><br \/>\n<span class=\"wpcf7-form-control-wrap\" data-name=\"radio-infection\"><span class=\"wpcf7-form-control wpcf7-radio\"><span class=\"wpcf7-list-item first\"><label><input type=\"radio\" name=\"radio-infection\" value=\"Geen infectierisico\" checked=\"checked\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Geen infectierisico<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item\"><label><input type=\"radio\" name=\"radio-infection\" value=\"Druppelrisico waarbij mondneusmasker nodig is\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Druppelrisico waarbij mondneusmasker nodig is<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item\"><label><input type=\"radio\" name=\"radio-infection\" value=\"Aerogeen risico waarbij FFP2 nodig is\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Aerogeen risico waarbij FFP2 nodig is<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item\"><label><input type=\"radio\" name=\"radio-infection\" value=\"Contactrisico waarbij handschoenen nodig zijn\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Contactrisico waarbij handschoenen nodig zijn<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item last\"><label><input type=\"radio\" name=\"radio-infection\" value=\"Contactrisico waarbij handschoenen en schort nodig zijn\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Contactrisico waarbij handschoenen en schort nodig zijn<\/span><\/label><\/span><\/span><\/span><br \/>\n<label>Zuurstof<\/label><br \/>\n<span class=\"wpcf7-form-control-wrap\" data-name=\"radio-zuurstof\"><span class=\"wpcf7-form-control wpcf7-radio\"><span class=\"wpcf7-list-item first\"><label><input type=\"radio\" name=\"radio-zuurstof\" value=\"Geen zuurstof nodig\" checked=\"checked\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Geen zuurstof nodig<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item\"><label><input type=\"radio\" name=\"radio-zuurstof\" value=\"0 - 2 L\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">0 - 2 L<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item last\"><label><input type=\"radio\" name=\"radio-zuurstof\" value=\"2 - 6 L\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">2 - 6 L<\/span><\/label><\/span><\/span><\/span>\n<\/p>\n<h2>Begeleiding\n<\/h2>\n<p><span class=\"wpcf7-form-control-wrap\" data-name=\"begeleiding\"><span class=\"wpcf7-form-control wpcf7-radio\"><span class=\"wpcf7-list-item first\"><label><input type=\"radio\" name=\"begeleiding\" value=\"Geen bijkomende passagiers\" checked=\"checked\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Geen bijkomende passagiers<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item last\"><label><input type=\"radio\" name=\"begeleiding\" value=\"1 extra niet-zorgbehoevende passagier\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">1 extra niet-zorgbehoevende passagier<\/span><\/label><\/span><\/span><\/span>\n<\/p>\n<h2>Vervoer\n<\/h2>\n<p><label><b>Vertrek<\/b><\/label><br \/>\n<label>Thuisadres of Naam van de instelling + campus (indien van toepassing)<br \/>\n<span class=\"wpcf7-form-control-wrap\" data-name=\"depInst\"><input size=\"40\" maxlength=\"400\" class=\"wpcf7-form-control wpcf7-text\" aria-invalid=\"false\" value=\"\" type=\"text\" name=\"depInst\" \/><\/span><\/label><br \/>\n<label> Adres<br \/>\n<span class=\"wpcf7-form-control-wrap\" data-name=\"Vertrekadres\"><input size=\"40\" maxlength=\"400\" class=\"wpcf7-form-control wpcf7-text wpcf7-validates-as-required\" aria-required=\"true\" aria-invalid=\"false\" value=\"\" type=\"text\" name=\"Vertrekadres\" \/><\/span><\/label>\n<\/p>\n<p><label><b>Bestemming<\/b><\/label><br \/>\n<label>Thuisadres of Naam van de instelling + campus (indien van toepassing)<br \/>\n<span class=\"wpcf7-form-control-wrap\" data-name=\"desInst\"><input size=\"40\" maxlength=\"400\" class=\"wpcf7-form-control wpcf7-text\" aria-invalid=\"false\" value=\"\" type=\"text\" name=\"desInst\" \/><\/span><\/label><br \/>\n<label> Adres<br \/>\n<span class=\"wpcf7-form-control-wrap\" data-name=\"Bestemming\"><input size=\"40\" maxlength=\"400\" class=\"wpcf7-form-control wpcf7-text wpcf7-validates-as-required\" aria-required=\"true\" aria-invalid=\"false\" value=\"\" type=\"text\" name=\"Bestemming\" \/><\/span><\/label>\n<\/p>\n<p><label> Reden van het vervoer<br \/>\n<span class=\"wpcf7-form-control-wrap\" data-name=\"reden\"><select class=\"wpcf7-form-control wpcf7-select wpcf7-validates-as-required\" aria-required=\"true\" aria-invalid=\"false\" name=\"reden\"><option value=\"\">&#8212;Please choose an option&#8212;<\/option><option value=\"Consultatie \/ Onderzoek \/ Behandeling in een ziekenhuis - Consultation \/ Examen \/ Traitement dans un h\u00f4pital\">Consultatie \/ Onderzoek \/ Behandeling in een ziekenhuis - Consultation \/ Examen \/ Traitement dans un h\u00f4pital<\/option><option value=\"Consultatie in gipskamer - Consultation en salle de pl\u00e2tre\">Consultatie in gipskamer - Consultation en salle de pl\u00e2tre<\/option><option value=\"Consultatie praktijk (arts \/ tandarts) - Cabinet de consultation (m\u00e9decin \/ dentiste)\">Consultatie praktijk (arts \/ tandarts) - Cabinet de consultation (m\u00e9decin \/ dentiste)<\/option><option value=\"Dagopname - Hospitalisation de jour\">Dagopname - Hospitalisation de jour<\/option><option value=\"Dialyse\">Dialyse<\/option><option value=\"Interhospitaalvervoer op eigen vraag en eigen kosten van de pati\u00ebnt - Transport interhospitalier \u00e0 la demande et aux frais du patient\">Interhospitaalvervoer op eigen vraag en eigen kosten van de pati\u00ebnt - Transport interhospitalier \u00e0 la demande et aux frais du patient<\/option><option value=\"Kortverblijf in een woonzorgcentrum - Court s\u00e9jour dans une maison de repos\">Kortverblijf in een woonzorgcentrum - Court s\u00e9jour dans une maison de repos<\/option><option value=\"Nachtdialyse - Dialyse pendant le nuit\">Nachtdialyse - Dialyse pendant le nuit<\/option><option value=\"Niertransplantatie &amp; Nabehandeling - Transplantation r\u00e9nale &amp; Traitement post-greffe\">Niertransplantatie &amp; Nabehandeling - Transplantation r\u00e9nale &amp; Traitement post-greffe<\/option><option value=\"Oncologische behandeling - Traitement oncologique\">Oncologische behandeling - Traitement oncologique<\/option><option value=\"Oncologische follow-up (Enkel na een behandeling) - Suivi oncologique (Uniquement apr\u00e8s un traitement)\">Oncologische follow-up (Enkel na een behandeling) - Suivi oncologique (Uniquement apr\u00e8s un traitement)<\/option><option value=\"Opname of ontslag in een herstelverblijf - Centre de convalescence (Entr\u00e9e ou sortie)\">Opname of ontslag in een herstelverblijf - Centre de convalescence (Entr\u00e9e ou sortie)<\/option><option value=\"Opname of ontslag in een woon\/zorg-centrum - S\u00e9jour d\u00e9finitif un maison de repos\">Opname of ontslag in een woon\/zorg-centrum - S\u00e9jour d\u00e9finitif un maison de repos<\/option><option value=\"Orgaantransplantatie &amp; Nabehandelingen - Transplantation d&#039;organes &amp; Post-traitement\">Orgaantransplantatie &amp; Nabehandelingen - Transplantation d&#039;organes &amp; Post-traitement<\/option><option value=\"Pediatrische dialyse - Dialyse p\u00e9diatrique\">Pediatrische dialyse - Dialyse p\u00e9diatrique<\/option><option value=\"Radiotherapie &amp; follow-up consultaties - Radioth\u00e9rapie &amp; consultations de suivi\">Radiotherapie &amp; follow-up consultaties - Radioth\u00e9rapie &amp; consultations de suivi<\/option><option value=\"Revalidatie (niet cardiaal) - R\u00e9validation (non-cardiaque)\">Revalidatie (niet cardiaal) - R\u00e9validation (non-cardiaque)<\/option><option value=\"Terugrit na ambulante zorg - Retour apr\u00e8s soins ambulatoires\">Terugrit na ambulante zorg - Retour apr\u00e8s soins ambulatoires<\/option><option value=\"Vakantiedialyse - Dialyse pendant les vacances\">Vakantiedialyse - Dialyse pendant les vacances<\/option><option value=\"Verblijfsonderbreking - Interruption de s\u00e9jour (d&#039;un hopital)\">Verblijfsonderbreking - Interruption de s\u00e9jour (d&#039;un hopital)<\/option><option value=\"Ziekenhuisontslag - Sorti d&#039; h\u00f4pital\">Ziekenhuisontslag - Sorti d&#039; h\u00f4pital<\/option><option value=\"Ziekenhuisopname - Hospitalisation\">Ziekenhuisopname - Hospitalisation<\/option><\/select><\/span><\/label>\n<\/p>\n<div class=\"form-element\"  style=\"max-width:340px;\">\n\t<p><label> Datum van het vervoer<br \/>\n<span class=\"wpcf7-form-control-wrap\" data-name=\"Datum\"><input class=\"wpcf7-form-control wpcf7-date wpcf7-validates-as-required wpcf7-validates-as-date\" min=\"2026-04-05\" aria-required=\"true\" aria-invalid=\"false\" value=\"\" type=\"date\" name=\"Datum\" \/><\/span><\/label>\n\t<\/p>\n<\/div>\n<div class=\"form-element\"  style=\"max-width:340px;\">\n\t<p><label> tijdstip afspraak\/tijdstip ontslagklaar<br \/>\n<span class=\"wpcf7-form-control-wrap\" data-name=\"Tijdstip\"><input size=\"40\" maxlength=\"400\" class=\"wpcf7-form-control wpcf7-text wpcf7-validates-as-required walcf7-timepicker\" aria-required=\"true\" aria-invalid=\"false\" value=\"\" type=\"text\" name=\"Tijdstip\" \/><\/span><\/label>\n\t<\/p>\n<\/div>\n<p><span class=\"wpcf7-form-control-wrap\" data-name=\"Terugrit\"><span class=\"wpcf7-form-control wpcf7-checkbox\"><span class=\"wpcf7-list-item first last\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"Terugrit[]\" value=\"Mutas dient de terugrit te verzorgen\" checked=\"checked\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Mutas dient de terugrit te verzorgen<\/span><\/label><\/span><\/span><\/span>\n<\/p>\n<div class=\"form-element\"  style=\"max-width:340px;\">\n\t<p><label> Tijdstip van de terugrit (indien gekend)<br \/>\n<span class=\"wpcf7-form-control-wrap\" data-name=\"Tijdstip-Terugrit\"><input size=\"40\" maxlength=\"400\" class=\"wpcf7-form-control wpcf7-text walcf7-timepicker\" aria-invalid=\"false\" value=\"\" type=\"text\" name=\"Tijdstip-Terugrit\" \/><\/span><\/label>\n\t<\/p>\n<\/div>\n<p><label> Reeksvervoer (Indien van toepssing)<br \/>\n<span class=\"wpcf7-form-control-wrap\" data-name=\"reeks\"><textarea cols=\"40\" rows=\"10\" maxlength=\"2000\" class=\"wpcf7-form-control wpcf7-textarea\" aria-invalid=\"false\" placeholder=\"Noteer hier alle datums en uren in geval van reeksvervoer of voeg hieronder een bijlage toe\" name=\"reeks\"><\/textarea><\/span> <\/label>\n<\/p>\n<p><label>Bijlage<\/label><br \/>\n<span class=\"wpcf7-form-control-wrap\" data-name=\"file-upload\"><input size=\"40\" class=\"wpcf7-form-control wpcf7-file\" accept=\"image\/*,.txt,application\/pdf\" aria-invalid=\"false\" type=\"file\" name=\"file-upload\" \/><\/span>\n<\/p>\n<h2>Facturatie\n<\/h2>\n<p><label> Email voor facturatie<br \/>\n<span class=\"wpcf7-form-control-wrap\" data-name=\"invoiceMail\"><input size=\"40\" maxlength=\"400\" class=\"wpcf7-form-control wpcf7-email wpcf7-text wpcf7-validates-as-email\" aria-invalid=\"false\" value=\"\" type=\"email\" name=\"invoiceMail\" \/><\/span> <\/label><br \/>\nOf<br \/>\n<label> Facuratieadres<br \/>\n<span class=\"wpcf7-form-control-wrap\" data-name=\"invoiceAddress\"><input size=\"40\" maxlength=\"400\" class=\"wpcf7-form-control wpcf7-text\" aria-invalid=\"false\" value=\"\" type=\"text\" name=\"invoiceAddress\" \/><\/span> <\/label>\n<\/p>\n<h2>Bevestiging\n<\/h2>\n<p><label> Uw naam<br \/>\n<span class=\"wpcf7-form-control-wrap\" data-name=\"your-name\"><input size=\"40\" maxlength=\"400\" class=\"wpcf7-form-control wpcf7-text wpcf7-validates-as-required\" autocomplete=\"name\" aria-required=\"true\" aria-invalid=\"false\" value=\"\" type=\"text\" name=\"your-name\" \/><\/span> <\/label>\n<\/p>\n<p><label> Uw email<br \/>\n<span class=\"wpcf7-form-control-wrap\" data-name=\"your-email\"><input size=\"40\" maxlength=\"400\" class=\"wpcf7-form-control wpcf7-email wpcf7-validates-as-required wpcf7-text wpcf7-validates-as-email\" autocomplete=\"email\" aria-required=\"true\" aria-invalid=\"false\" value=\"\" type=\"email\" name=\"your-email\" \/><\/span> <\/label>\n<\/p>\n<p><label>Bevestig uw email<br \/>\n<span class=\"wpcf7-form-control-wrap\" data-name=\"your-email-conf\"><input size=\"40\" maxlength=\"400\" class=\"wpcf7-form-control wpcf7-email wpcf7-validates-as-required wpcf7-text wpcf7-validates-as-email\" autocomplete=\"email\" aria-required=\"true\" aria-invalid=\"false\" value=\"\" type=\"email\" name=\"your-email-conf\" \/><\/span> <\/label>\n<\/p>\n<p><label> Uw telefoonnummer<br \/>\n<span class=\"wpcf7-form-control-wrap\" data-name=\"your-phone\"><input size=\"40\" maxlength=\"400\" class=\"wpcf7-form-control wpcf7-tel wpcf7-validates-as-required wpcf7-text wpcf7-validates-as-tel\" aria-required=\"true\" aria-invalid=\"false\" value=\"\" type=\"tel\" name=\"your-phone\" \/><\/span> <\/label>\n<\/p>\n<h2>Bijkomende informatie\n<\/h2>\n<p><label> Voorkeurvervoerder (optioneel)<br \/>\n<span class=\"wpcf7-form-control-wrap\" data-name=\"preferredTransporter\"><input size=\"40\" maxlength=\"400\" class=\"wpcf7-form-control wpcf7-text\" aria-invalid=\"false\" placeholder=\"Naam van de vervoerder\" value=\"\" type=\"text\" name=\"preferredTransporter\" \/><\/span> <\/label>\n<\/p>\n<p><label> Vermijd vervoerder (optioneel)<br \/>\n<span class=\"wpcf7-form-control-wrap\" data-name=\"avoidTransporter\"><input size=\"40\" maxlength=\"400\" class=\"wpcf7-form-control wpcf7-text\" aria-invalid=\"false\" placeholder=\"Naam van de vervoerder\" value=\"\" type=\"text\" name=\"avoidTransporter\" \/><\/span> <\/label>\n<\/p>\n<p><label> Opmerkingen (optioneel)<br \/>\n<span class=\"wpcf7-form-control-wrap\" data-name=\"your-message\"><textarea cols=\"40\" rows=\"10\" maxlength=\"2000\" class=\"wpcf7-form-control wpcf7-textarea\" aria-invalid=\"false\" placeholder=\"Specificaties die belangrijk kunnen zijn voor organisatie van het vervoer, vb. medische specificaties, gewicht pati\u00ebnt, woonplaats op verdieping met\/zonder lift, \u2026\" name=\"your-message\"><\/textarea><\/span> <\/label>\n<\/p>\n<p><span class=\"wpcf7-form-control-wrap\" data-name=\"accept\"><span class=\"wpcf7-form-control wpcf7-acceptance\"><span class=\"wpcf7-list-item\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"accept\" value=\"1\" aria-invalid=\"false\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Door dit aan te vinken bevestigt u akkoord te gaan met onze <a href=\"https:\/\/www.mutas.be\/nl\/privacy-policy\/\">privacy policy<\/a> en het bewaren van de data geregistreerd via dit formulier.<\/span><\/label><\/span><\/span><\/span>\n<\/p>\n<p><input class=\"wpcf7-form-control wpcf7-submit has-spinner\" type=\"submit\" value=\"Verzend*\" \/>\n<\/p>\n<p>*Door het verzenden van onderhavig formulier verklaar ik dat alle ingevulde gegevens correct zijn en kennis genomen te hebben en aanvaard ik dat Mutas het in dit formulier aangevraagd vervoer organiseert overeenkomstig de statuten van het ziekenfonds van de te vervoeren persoon\/pati\u00ebnt waarvan ik verklaar kennis genomen te hebben\n<\/p><p style=\"display: none !important;\" class=\"akismet-fields-container\" data-prefix=\"_wpcf7_ak_\"><label>&#916;<textarea name=\"_wpcf7_ak_hp_textarea\" cols=\"45\" rows=\"8\" maxlength=\"100\"><\/textarea><\/label><input type=\"hidden\" id=\"ak_js_1\" name=\"_wpcf7_ak_js\" value=\"151\"\/><script>document.getElementById( \"ak_js_1\" ).setAttribute( \"value\", ( new Date() ).getTime() );<\/script><\/p><div class=\"fusion-alert alert custom alert-custom fusion-alert-center wpcf7-response-output fusion-alert-capitalize awb-alert-native-link-color alert-dismissable awb-alert-close-boxed\" style=\"--awb-border-size:1px;--awb-border-top-left-radius:0px;--awb-border-top-right-radius:0px;--awb-border-bottom-left-radius:0px;--awb-border-bottom-right-radius:0px;\" role=\"alert\"><div class=\"fusion-alert-content-wrapper\"><span class=\"fusion-alert-content\"><\/span><\/div><button type=\"button\" class=\"close toggle-alert\" data-dismiss=\"alert\" aria-label=\"Close\">&times;<\/button><\/div>\n<\/form>\n<\/div>\n<div class=\"fusion-text fusion-text-1\"><p style=\"text-align: right;\">Deze pagina maakt gebruik van reCAPTCHA bij het verzenden van dit formulier<\/p>\n<\/div><\/div><\/div><\/div><\/div><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"","protected":false},"author":3,"featured_media":0,"parent":0,"menu_order":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"","meta":{"footnotes":""},"class_list":["post-15063","page","type-page","status-publish","hentry"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/mutas.be\/nl\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/15063","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/mutas.be\/nl\/wp-json\/wp\/v2\/pages"}],"about":[{"href":"https:\/\/mutas.be\/nl\/wp-json\/wp\/v2\/types\/page"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/mutas.be\/nl\/wp-json\/wp\/v2\/users\/3"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/mutas.be\/nl\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=15063"}],"version-history":[{"count":18,"href":"https:\/\/mutas.be\/nl\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/15063\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":15102,"href":"https:\/\/mutas.be\/nl\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/15063\/revisions\/15102"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/mutas.be\/nl\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=15063"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}