Personne / patient à transporter

    Type de transport demandé

    Veuillez indiquer le type de transport désiré

    Spécifications

    Le service de transport doit porter le patient pour monter les escaliers à l'adresse de prise en charge ou à la destination.



    Le patient peut se déplacer de manière autonome.



    Le patient est autonome




    Accompagnement

    Transport






    Facturation


    Ou

    Confirmation

    Informations supplémentaires

    *En soumettant ce formulaire, je déclare que toutes les données saisies sont correctes et que je suis conscient et accepte que Mutas organise le transport demandé dans ce formulaire conformément aux statuts de la mutuelle de la personne/patient à transporter, dont je déclare être conscient.

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