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KRANKENKASSEN-/VERSICHERUNGSINFORMATIONEN DES PATIENTEN

Name Krankenkasse * 003 - FP 003 - PF 120 - Christelijke Mutualiteit Vlaanderen 134 - Mutualité Chrétienne de la Wallonie 203 - Vlaams & Neutraal Ziekenfonds - Vlaanderen (Mechelen) 206 - Symbio 216 - Mutualité Neutre du Hainaut 226 - Mutualité Neutre de la Santé (Liège) 228 - Mutualia - Mutualité Neutre (Verviers) 232 - Munalux (Namur) 235 - Neutraal Ziekenfonds Vlaanderen (Aalst) 304 - Solidaris Antwerpen 306 - Solidaris Brabant 306 - Solidaris Brabant 309 - Solidaris West-Vlaanderen 311 - Solidaris Oost-Vlaanderen 319 - Solidaris - Mutualité Socialiste de la Wallonie 322 - Solidaris Limburg 323 - Mutualité Socialiste du Luxembourg 401 - Liberale Mutualiteit Antwerpen 403 - Mutualité Libérale du Brabant 403 - Liberale Mutualiteit van Brabant 404 - Liberale Mutualiteit West-Vlaanderen 407 - Liberale Mutualiteit Oost-Vlaanderen 409 - Mutualité Libérale Hainaut-Namur 413 - Mutualité Libérale Hainaut-Ouest 414 - Mutualité Libérale de Liége-Luxembourg 415 - Liberale Mutualiteit Limburg 417 - Liberale Mutualiteit Vlaams Gewest 900 - Kas der Geneeskundige Verzorging van HR Rail 900 - Caisse des Soins de Santé de HR Rail

Nationalregister nummer *

- ODER -

Aktenzeichen *

Privatversicherung

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REISEINFORMATIONEN

Reiseziel * UNBEKANNT Freizeit Kombination von Freizeit- und Berufsurlaub im Ausland Praktikum im Ausland Wohnsitz im Ausland geplante behandlung Berufszwecke Studium in Ausland Ehrenamtliche Arbeit

Von *

Bis

Zahl Reisegefährten *

Transportmittel UNBEKANNT WAGEN LINIENFLUG ZUG BUS ---------------------------------------------------------- FAHRRAD BOOT AUTO + BOOT AUTO + WOHNWAGEN AUTO + ZUG CHARTE HELIKOPTER KREUZER + FLUG KREUZER ZU FUSS AUTOSTOPP LASTKRAFTWAGEN MINIBUS WOHNMOBIL MOTORRAD PRIVATFLUGZEUG

Fluginformationen

Flugnummer raus

Flugnummer zurück

Luftfahrtgesellschaft

Reisebüro

Informationen Reisegefährte/Reisegefährtin

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Unterkunft

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MEDISCHE INFORMATIONEN

Aufnahme

Ambulante Behandlung

Meldung medische Kosten

Formular Aufnahme

Hausarzt in Belgien

Name Hausarzt *

Postleitzahl des Hausarztes

Stadt/Gemeinde des Hausarztes *

Spezialist/ Spezialistin in Belgien

Name Spezialist/ Spezialistin in Belgien

Behandelnde Arzt Ausland

Name des behandelnden Arztes im Ausland

Details zur Behandlung im Ausland

INFORMATION KRANKENKASSE/VERSICHERUNGEN

Stadt/Gemeinde

Land Krankenhaus * Belgien Frankreich Spanien Türkei Griechenland Schweiz Niederlande ---------------------------------------------------------- Afghanistan Åland Albanien Algerien Amerikanisch-Samoa (Vereinigte Staaten) Amerikanische Jungferninseln (Vereinigte Staaten) Andorra Angola Anguilla (Vereinigtes Königreich) Antarktis Antigua und Barbuda Argentinien Armenien Aruba Australien Österreich Aserbaidschan Bahamas Bahrain Vogtei Guernsey (Vereinigtes Königreich) Vogtei Jersey (Vereinigtes Königreich) Bangladesch Barbados Weissrussland Belize Benin Bermudas (Vereinigtes Königreich) Bhutan Bolivien Bonaire Bosnien und Herzegowina Botsuana Bouvetinseln Brasilien Britisch-Indien Ozean Britische Jungferninseln (Vereinigtes Königreich) Brunei Bulgarien Burkina Faso Burundi Kambodscha Kamerun Kanada Kaiman Inseln (Vereinigtes Königreich) Zentralafrikanische Republik Tschad Chile China China (Hongkong SAR) China (Macao SAR) Weihnachtsinsel Kokos (Keeling) Inseln Kolumbien Komoren Kongo (Demokratische Republik) Kongo (Republik) Cookinseln Costa Rica Côte d'Ivoire Kroatien Kuba Curaçao Zypern Tschechische Republik Dänemark Djibouti Dominica Dominikanische Republik Ecuador Ägypten El Salvador Äquatorialguinea Eritrea Estland Eswatini Äthiopien Falklandinseln (Vereinigtes Königreich) Färöerinseln Fidschi Finnland Französische-Polynesien (Frankreich) Französische Südgebiete Gabun Kapverdische Inseln Georgien Deutschland (Bundesrepublik) Ghana Gibraltar (Vereinigtes Königreich) Grönland (Dänemark) Grenada Guadeloupe (Frankreich) Guam (Vereinigte Staaten) Guatemala Guinea Guinea-Bissau Guyana Guyane (Frankreich) Haiti Heard- und McDonaldinseln Honduras Ungarn Island Indien Indonesien Iran Irak Irland Isle of Man (Vereinigtes Königreich) Israel Italien Jamaika Japan Jordanien Kasachstan Kenia Kiribati Kosovo Kuwait Kirgisistan La Réunion (Frankreich) Laos Lettland Libanon Lesotho Liberia Libyen Liechtenstein Litauen Luxemburg Madagaskar Malawi Malaysia Maldiven Mali Malta Marshallinseln Martinique (Frankreich) Mauretanien Mauritius Mayotte Mexiko Mikronesien Moldau Monaco Mongolei Montenegro Montserrat (Vereinigtes Königreich) Marokko Mosambik Myanmar Namibia Nauru Nepal Niederländische Antillen Neukaledonien (Frankreich) Neuseeland Nicaragua Niger Nigeria Niue Norfolkinsel Nordkorea Nordmazedonien Nördliche Marianen Norwegen Oman Pakistan Palau Palästina Panama Papua-Neuguinea Paraguay Peru Philippinen Pitcairninseln (Vereinigtes Königreich) Polen Portugal Puerto Rico (Vereinigte Staaten) Katar Rumänien Russland Ruanda Sankt Bartholomäus (Frankreich) Sankt Helena (Vereinigtes Königreich) Saint Kitts und Nevis Saint Lucia St. Martin St. Vincent und die Grenadinen Saint-Pierre und Miquelon (Frankreich) Samoa San Marino São Tomé und Príncipe Saudi-Arabien Senegal Serbien Seychellen Sierra Leone Singapur Sint Maarten (niederländischen Teil) Slowakei Slowenien Salomon-Inseln Somalia Südafrika Südgeorgien und den Süd-Sandwich-Inseln Südkorea Südsudan Sri Lanka Sudan Suriname Spitzbergen Schweden Syrien Taiwan Tadschikistan Tansania Thailand Gambia Timor-Leste Togo Tokelau (Neuseeland) Tonga Trinidad und Tobago Tunesien Turkmenistan Turks- und Caicosinseln (Vereinigtes Königreich) Tuvalu Uganda Ukraine Vereinigte Arabische Emirate Vereinigtes Königreich Kleinere Inselbesitzungen der Vereinigten Staaten Vereinigten Staaten von Amerika Uruguay Usbekistan Vanuatu Vatikanstadt Venezuela Vietnam Wallis und Futuna (Frankreich) West-Sahara Jemen Sambia Simbabwe

Abteilung/Etage

Zimmernummer

Anfang Behandlung *

Ende Behandlung

Grund Behandlung/ Diagnose *

Formular ambulante Behandlung

Hausarzt in Belgien

Name Hausarzt *

Postleitzahl des Hausarztes

Stadt/Gemeinde des Hausarztes *

Spezialist/ Spezialistin in Belgien

Name Spezialist/ Spezialistin in Belgien

Behandelnde Arzt Ausland

Name des behandelnden Arztes im Ausland

Details zur Behandlung im Ausland

INFORMATION KRANKENKASSE/VERSICHERUNGEN

Stadt/Gemeinde

Land Krankenhaus * Belgien Frankreich Spanien Türkei Griechenland Schweiz Niederlande ---------------------------------------------------------- Afghanistan Åland Albanien Algerien Amerikanisch-Samoa (Vereinigte Staaten) Amerikanische Jungferninseln (Vereinigte Staaten) Andorra Angola Anguilla (Vereinigtes Königreich) Antarktis Antigua und Barbuda Argentinien Armenien Aruba Australien Österreich Aserbaidschan Bahamas Bahrain Vogtei Guernsey (Vereinigtes Königreich) Vogtei Jersey (Vereinigtes Königreich) Bangladesch Barbados Weissrussland Belize Benin Bermudas (Vereinigtes Königreich) Bhutan Bolivien Bonaire Bosnien und Herzegowina Botsuana Bouvetinseln Brasilien Britisch-Indien Ozean Britische Jungferninseln (Vereinigtes Königreich) Brunei Bulgarien Burkina Faso Burundi Kambodscha Kamerun Kanada Kaiman Inseln (Vereinigtes Königreich) Zentralafrikanische Republik Tschad Chile China China (Hongkong SAR) China (Macao SAR) Weihnachtsinsel Kokos (Keeling) Inseln Kolumbien Komoren Kongo (Demokratische Republik) Kongo (Republik) Cookinseln Costa Rica Côte d'Ivoire Kroatien Kuba Curaçao Zypern Tschechische Republik Dänemark Djibouti Dominica Dominikanische Republik Ecuador Ägypten El Salvador Äquatorialguinea Eritrea Estland Eswatini Äthiopien Falklandinseln (Vereinigtes Königreich) Färöerinseln Fidschi Finnland Französische-Polynesien (Frankreich) Französische Südgebiete Gabun Kapverdische Inseln Georgien Deutschland (Bundesrepublik) Ghana Gibraltar (Vereinigtes Königreich) Grönland (Dänemark) Grenada Guadeloupe (Frankreich) Guam (Vereinigte Staaten) Guatemala Guinea Guinea-Bissau Guyana Guyane (Frankreich) Haiti Heard- und McDonaldinseln Honduras Ungarn Island Indien Indonesien Iran Irak Irland Isle of Man (Vereinigtes Königreich) Israel Italien Jamaika Japan Jordanien Kasachstan Kenia Kiribati Kosovo Kuwait Kirgisistan La Réunion (Frankreich) Laos Lettland Libanon Lesotho Liberia Libyen Liechtenstein Litauen Luxemburg Madagaskar Malawi Malaysia Maldiven Mali Malta Marshallinseln Martinique (Frankreich) Mauretanien Mauritius Mayotte Mexiko Mikronesien Moldau Monaco Mongolei Montenegro Montserrat (Vereinigtes Königreich) Marokko Mosambik Myanmar Namibia Nauru Nepal Niederländische Antillen Neukaledonien (Frankreich) Neuseeland Nicaragua Niger Nigeria Niue Norfolkinsel Nordkorea Nordmazedonien Nördliche Marianen Norwegen Oman Pakistan Palau Palästina Panama Papua-Neuguinea Paraguay Peru Philippinen Pitcairninseln (Vereinigtes Königreich) Polen Portugal Puerto Rico (Vereinigte Staaten) Katar Rumänien Russland Ruanda Sankt Bartholomäus (Frankreich) Sankt Helena (Vereinigtes Königreich) Saint Kitts und Nevis Saint Lucia St. Martin St. Vincent und die Grenadinen Saint-Pierre und Miquelon (Frankreich) Samoa San Marino São Tomé und Príncipe Saudi-Arabien Senegal Serbien Seychellen Sierra Leone Singapur Sint Maarten (niederländischen Teil) Slowakei Slowenien Salomon-Inseln Somalia Südafrika Südgeorgien und den Süd-Sandwich-Inseln Südkorea Südsudan Sri Lanka Sudan Suriname Spitzbergen Schweden Syrien Taiwan Tadschikistan Tansania Thailand Gambia Timor-Leste Togo Tokelau (Neuseeland) Tonga Trinidad und Tobago Tunesien Turkmenistan Turks- und Caicosinseln (Vereinigtes Königreich) Tuvalu Uganda Ukraine Vereinigte Arabische Emirate Vereinigtes Königreich Kleinere Inselbesitzungen der Vereinigten Staaten Vereinigten Staaten von Amerika Uruguay Usbekistan Vanuatu Vatikanstadt Venezuela Vietnam Wallis und Futuna (Frankreich) West-Sahara Jemen Sambia Simbabwe

Anfang Behandlung *

Ende Behandlung

Zahl Behandlungen

Grund Behandlung/ Diagnose *

Formular Meldung medische Kosten

Anfang Behandlung *

Grund Behandlung/ Diagnose *

Stadt/Gemeinde, zB. Brussel

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