NIEUW DOSSIER

CONTACTPERSOON

Vink dit vakje aan indien u zelf de patiënt(e) bent

Relatie tot patiënt *

Familienaam *

Voornaam *

Geslacht * V M X

Taal * de en fr nl

PERSOONLIJKE INFORMATIE PATIËNT

Patiëntgegevens opvragen via hun rijksregisternummer

Patiëntgegevens opvragen

Familienaam *

Voornaam *

Geboortedatum *

Geslacht * V M X

Nationaliteit * België Frankrijk Spanje Turkije Griekenland Zwitserland Nederland ---------------------------------------------------------- Afghanistan Åland Albanië Algerije Amerikaans-Samoa (Verenigde Staten) Amerikaanse Maagdeneilanden (Verenigde Staten) Andorra Angola Anguilla (Verenigd Koninkrijk) Antarctica Antigua en Barbuda Argentinië Armenië Aruba Australië Oostenrijk Azerbeidzjan Bahamas Bahrein Baljuwschap Guernsey (Verenigd Koninkrijk) Baljuwschap Jersey (Verenigd Koninkrijk) Bangladesh Barbados Wit-Rusland Belize Benin Bermuda (Verenigd Koninkrijk) Bhutan Bolivia Bonaire Bosnië en Herzegovina Botswana Bouveteiland Brazilië Brits Indische oceaan Britse Maagdeneilanden (Verenigd Koninkrijk) Brunei Bulgarije Burkina Faso Burundi Cambodja Kameroen Canada Caymaneilanden (Verenigd Koninkrijk) Centraal-Afrikaanse Republiek Tsjaad Chili China China (Hongkong SAR) China (Macao SAR) Christmaseiland Cocos- (Keeling-) eilanden Colombia Comoren Congo (Democratische Republiek) Congo (Republiek) Cookeilanden Costa Rica Ivoorkust Kroatië Cuba Curaçao Cyprus Tsjechische Republiek Denemarken Djibouti Dominica Dominicaanse Republiek Ecuador Egypte El Salvador Equatoriaal-Guinea Eritrea Estland Eswatini Ethiopië Falklandeilanden (Verenigd Koninkrijk) Faeröereilanden Fiji Finland Frans-Polynesië (Frankrijk) Franse zuidelijke gebieden Gabon Kaapverdische Eilanden Georgië Duitsland (Bondsrepubliek) Ghana Gibraltar (Verenigd Koninkrijk) Groenland (Denemarken) Grenada Guadeloupe (Frankrijk) Guam (Verenigde Staten) Guatemala Guinee Guinea-Bissau Guyana Guyane (Frankrijk) Haïti Heard- en McDonaldeilanden Honduras Hongarije IJsland India Indonesië Iran Irak Ierland Eiland Man (Verenigd Koninkrijk) Israël Italië Jamaica Japan Jordanië Kazachstan Kenia Kiribati Kosovo Koeweit Kirgizië La Réunion (Frankrijk) Laos Letland Libanon Lesotho Liberia Libië Liechtenstein Litouwen Luxemburg Madagaskar Malawi Maleisië Maldiven Mali Malta Marshalleilanden Martinique (Frankrijk) Mauritanië Mauritius Mayotte Mexico Micronesia Moldavië Monaco Mongolië Montenegro Montserrat (Verenigd Koninkrijk) Marokko Mozambique Myanmar Namibië Nauru Nepal Nederlandse Antillen Nieuw-Caledonië (Frankrijk) Nieuw-Zeeland Nicaragua Niger Nigeria Niue Norfolkeiland Noord-Korea Noord-Macedonië Noordelijke Marianen Noorwegen Oman Pakistan Palau Palestina Panama Papoea-Nieuw-Guinea Paraguay Peru Filipijnen Pitcairneilanden (Verenigd Koninkrijk) Polen Portugal Puerto Rico (Verenigde Staten) Qatar Roemenië Rusland Rwanda Sint-Bartholomeus (Frankrijk) Sint-Helena (Verenigd Koninkrijk) Saint Kitts en Nevis Saint Lucia Sint Maarten Saint Vincent en de Grenadines Saint-Pierre en Miquelon (Frankrijk) Samoa San Marino Sao Tomé en Principe Saoedi-Arabië Senegal Servië Seychellen Sierra Leone Singapore Sint Maarten (Nederlands deel) Slowakije Slovenië Salomonseilanden Somalië Zuid-Afrika Zuid-Georgië en de Zuid-Sandwicheilanden Zuid-Korea Zuid-Soedan Sri Lanka Soedan Suriname Spitsbergen Zweden Syrië Taiwan Tadzjikistan Tanzania Thailand Gambia Oost-Timor Togo Tokelau (Nieuw-Zeeland) Tonga Trinidad en Tobago Tunesië Turkmenistan Turks- en Caicoseilanden (Verenigd Koninkrijk) Tuvalu Oeganda Oekraïne Verenigde Arabische Emiraten Verenigd Koninkrijk Kleine afgelegen eilanden van de Verenigde Staten Verenigde Staten van Amerika Uruguay Oezbekistan Vanuatu Vaticaanstad Venezuela Vietnam Wallis en Futuna (Frankrijk) Westelijke Sahara Jemen Zambia Zimbabwe

Taal * de en fr nl

Adres *

Postcode *

Stad/Gemeente *

Land * België Frankrijk Spanje Turkije Griekenland Zwitserland Nederland ---------------------------------------------------------- Afghanistan Åland Albanië Algerije Amerikaans-Samoa (Verenigde Staten) Amerikaanse Maagdeneilanden (Verenigde Staten) Andorra Angola Anguilla (Verenigd Koninkrijk) Antarctica Antigua en Barbuda Argentinië Armenië Aruba Australië Oostenrijk Azerbeidzjan Bahamas Bahrein Baljuwschap Guernsey (Verenigd Koninkrijk) Baljuwschap Jersey (Verenigd Koninkrijk) Bangladesh Barbados Wit-Rusland Belize Benin Bermuda (Verenigd Koninkrijk) Bhutan Bolivia Bonaire Bosnië en Herzegovina Botswana Bouveteiland Brazilië Brits Indische oceaan Britse Maagdeneilanden (Verenigd Koninkrijk) Brunei Bulgarije Burkina Faso Burundi Cambodja Kameroen Canada Caymaneilanden (Verenigd Koninkrijk) Centraal-Afrikaanse Republiek Tsjaad Chili China China (Hongkong SAR) China (Macao SAR) Christmaseiland Cocos- (Keeling-) eilanden Colombia Comoren Congo (Democratische Republiek) Congo (Republiek) Cookeilanden Costa Rica Ivoorkust Kroatië Cuba Curaçao Cyprus Tsjechische Republiek Denemarken Djibouti Dominica Dominicaanse Republiek Ecuador Egypte El Salvador Equatoriaal-Guinea Eritrea Estland Eswatini Ethiopië Falklandeilanden (Verenigd Koninkrijk) Faeröereilanden Fiji Finland Frans-Polynesië (Frankrijk) Franse zuidelijke gebieden Gabon Kaapverdische Eilanden Georgië Duitsland (Bondsrepubliek) Ghana Gibraltar (Verenigd Koninkrijk) Groenland (Denemarken) Grenada Guadeloupe (Frankrijk) Guam (Verenigde Staten) Guatemala Guinee Guinea-Bissau Guyana Guyane (Frankrijk) Haïti Heard- en McDonaldeilanden Honduras Hongarije IJsland India Indonesië Iran Irak Ierland Eiland Man (Verenigd Koninkrijk) Israël Italië Jamaica Japan Jordanië Kazachstan Kenia Kiribati Kosovo Koeweit Kirgizië La Réunion (Frankrijk) Laos Letland Libanon Lesotho Liberia Libië Liechtenstein Litouwen Luxemburg Madagaskar Malawi Maleisië Maldiven Mali Malta Marshalleilanden Martinique (Frankrijk) Mauritanië Mauritius Mayotte Mexico Micronesia Moldavië Monaco Mongolië Montenegro Montserrat (Verenigd Koninkrijk) Marokko Mozambique Myanmar Namibië Nauru Nepal Nederlandse Antillen Nieuw-Caledonië (Frankrijk) Nieuw-Zeeland Nicaragua Niger Nigeria Niue Norfolkeiland Noord-Korea Noord-Macedonië Noordelijke Marianen Noorwegen Oman Pakistan Palau Palestina Panama Papoea-Nieuw-Guinea Paraguay Peru Filipijnen Pitcairneilanden (Verenigd Koninkrijk) Polen Portugal Puerto Rico (Verenigde Staten) Qatar Roemenië Rusland Rwanda Sint-Bartholomeus (Frankrijk) Sint-Helena (Verenigd Koninkrijk) Saint Kitts en Nevis Saint Lucia Sint Maarten Saint Vincent en de Grenadines Saint-Pierre en Miquelon (Frankrijk) Samoa San Marino Sao Tomé en Principe Saoedi-Arabië Senegal Servië Seychellen Sierra Leone Singapore Sint Maarten (Nederlands deel) Slowakije Slovenië Salomonseilanden Somalië Zuid-Afrika Zuid-Georgië en de Zuid-Sandwicheilanden Zuid-Korea Zuid-Soedan Sri Lanka Soedan Suriname Spitsbergen Zweden Syrië Taiwan Tadzjikistan Tanzania Thailand Gambia Oost-Timor Togo Tokelau (Nieuw-Zeeland) Tonga Trinidad en Tobago Tunesië Turkmenistan Turks- en Caicoseilanden (Verenigd Koninkrijk) Tuvalu Oeganda Oekraïne Verenigde Arabische Emiraten Verenigd Koninkrijk Kleine afgelegen eilanden van de Verenigde Staten Verenigde Staten van Amerika Uruguay Oezbekistan Vanuatu Vaticaanstad Venezuela Vietnam Wallis en Futuna (Frankrijk) Westelijke Sahara Jemen Zambia Zimbabwe

INFORMATIE ZIEKENFONDS/VERZEKERING VAN DE PATIËNT

Naam ziekenfonds * 003 - FP 003 - PF 120 - Christelijke Mutualiteit Vlaanderen 134 - Mutualité Chrétienne de la Wallonie 203 - Vlaams & Neutraal Ziekenfonds - Vlaanderen (Mechelen) 206 - Symbio 216 - Mutualité Neutre du Hainaut 226 - Mutualité Neutre de la Santé (Liège) 228 - Mutualia - Mutualité Neutre (Verviers) 232 - Munalux (Namur) 235 - Neutraal Ziekenfonds Vlaanderen (Aalst) 304 - Solidaris Antwerpen 306 - Solidaris Brabant 306 - Solidaris Brabant 309 - Solidaris West-Vlaanderen 311 - Solidaris Oost-Vlaanderen 319 - Solidaris - Mutualité Socialiste de la Wallonie 322 - Solidaris Limburg 323 - Mutualité Socialiste du Luxembourg 401 - Liberale Mutualiteit Antwerpen 403 - Mutualité Libérale du Brabant 403 - Liberale Mutualiteit van Brabant 404 - Liberale Mutualiteit West-Vlaanderen 407 - Liberale Mutualiteit Oost-Vlaanderen 409 - Mutualité Libérale Hainaut-Namur 413 - Mutualité Libérale Hainaut-Ouest 414 - Mutualité Libérale de Liége-Luxembourg 415 - Liberale Mutualiteit Limburg 417 - Liberale Mutualiteit Vlaams Gewest 900 - Kas der Geneeskundige Verzorging van HR Rail 900 - Caisse des Soins de Santé de HR Rail

Rijksregisternr. *

- OF -

Polisnummer *

Prive-verzekering

Vink het vakje aan als er reeds een andere verzekering werd gecontacteerd. Noteer daarnaast hun dossiernummer.

Vink het vakje aan als de andere verzekering nog niet werd gecontacteerd. Indien mogelijk noteer uw polisnummer van deze verzekering.

REISINFORMATIE

Reisdoel * Onbekend Vakantie in het buitenland Combinatie vakantie en beroep in het buitenland Stage in het buitenland Woonachtig in het buitenland Geplande behandeling in het buitenland Beroepsdoeleinden in het buitenland Studeren in het buitenland Vrijwilligerswerk in het buitenland

Van *

Tot

Aantal reisgenoten *

Transportmiddel ONBEKEND AUTO LIJNVLUCHT TREIN BUS ---------------------------------------------------------- FIETS BOOT AUTO + BOOT AUTO + CARAVAN AUTO + TREIN CHARTER HELICOPTER CRUISE + VLUCHT CRUISESCHIP TE VOET LIFTEND VRACHTWAGEN PERSONENBUSJE MOBILHOME MOTOR PRIVEVLIEGTUIG

Vlucht informatie

Vluchtnummer heen

Vluchtnummer terug

Vliegtuigmaatschappij

Touroperator

Info reisgenoot/contact

Gelieve dit vakje aan te vinken indien u de reisgenoot bent

Familienaam

Voornaam

Relatie tot patiënt

accomodatie

Type woning + naam *

Adres

Postcode

Stad/Gemeente *

Land * België Frankrijk Spanje Turkije Griekenland Zwitserland Nederland ---------------------------------------------------------- Afghanistan Åland Albanië Algerije Amerikaans-Samoa (Verenigde Staten) Amerikaanse Maagdeneilanden (Verenigde Staten) Andorra Angola Anguilla (Verenigd Koninkrijk) Antarctica Antigua en Barbuda Argentinië Armenië Aruba Australië Oostenrijk Azerbeidzjan Bahamas Bahrein Baljuwschap Guernsey (Verenigd Koninkrijk) Baljuwschap Jersey (Verenigd Koninkrijk) Bangladesh Barbados Wit-Rusland Belize Benin Bermuda (Verenigd Koninkrijk) Bhutan Bolivia Bonaire Bosnië en Herzegovina Botswana Bouveteiland Brazilië Brits Indische oceaan Britse Maagdeneilanden (Verenigd Koninkrijk) Brunei Bulgarije Burkina Faso Burundi Cambodja Kameroen Canada Caymaneilanden (Verenigd Koninkrijk) Centraal-Afrikaanse Republiek Tsjaad Chili China China (Hongkong SAR) China (Macao SAR) Christmaseiland Cocos- (Keeling-) eilanden Colombia Comoren Congo (Democratische Republiek) Congo (Republiek) Cookeilanden Costa Rica Ivoorkust Kroatië Cuba Curaçao Cyprus Tsjechische Republiek Denemarken Djibouti Dominica Dominicaanse Republiek Ecuador Egypte El Salvador Equatoriaal-Guinea Eritrea Estland Eswatini Ethiopië Falklandeilanden (Verenigd Koninkrijk) Faeröereilanden Fiji Finland Frans-Polynesië (Frankrijk) Franse zuidelijke gebieden Gabon Kaapverdische Eilanden Georgië Duitsland (Bondsrepubliek) Ghana Gibraltar (Verenigd Koninkrijk) Groenland (Denemarken) Grenada Guadeloupe (Frankrijk) Guam (Verenigde Staten) Guatemala Guinee Guinea-Bissau Guyana Guyane (Frankrijk) Haïti Heard- en McDonaldeilanden Honduras Hongarije IJsland India Indonesië Iran Irak Ierland Eiland Man (Verenigd Koninkrijk) Israël Italië Jamaica Japan Jordanië Kazachstan Kenia Kiribati Kosovo Koeweit Kirgizië La Réunion (Frankrijk) Laos Letland Libanon Lesotho Liberia Libië Liechtenstein Litouwen Luxemburg Madagaskar Malawi Maleisië Maldiven Mali Malta Marshalleilanden Martinique (Frankrijk) Mauritanië Mauritius Mayotte Mexico Micronesia Moldavië Monaco Mongolië Montenegro Montserrat (Verenigd Koninkrijk) Marokko Mozambique Myanmar Namibië Nauru Nepal Nederlandse Antillen Nieuw-Caledonië (Frankrijk) Nieuw-Zeeland Nicaragua Niger Nigeria Niue Norfolkeiland Noord-Korea Noord-Macedonië Noordelijke Marianen Noorwegen Oman Pakistan Palau Palestina Panama Papoea-Nieuw-Guinea Paraguay Peru Filipijnen Pitcairneilanden (Verenigd Koninkrijk) Polen Portugal Puerto Rico (Verenigde Staten) Qatar Roemenië Rusland Rwanda Sint-Bartholomeus (Frankrijk) Sint-Helena (Verenigd Koninkrijk) Saint Kitts en Nevis Saint Lucia Sint Maarten Saint Vincent en de Grenadines Saint-Pierre en Miquelon (Frankrijk) Samoa San Marino Sao Tomé en Principe Saoedi-Arabië Senegal Servië Seychellen Sierra Leone Singapore Sint Maarten (Nederlands deel) Slowakije Slovenië Salomonseilanden Somalië Zuid-Afrika Zuid-Georgië en de Zuid-Sandwicheilanden Zuid-Korea Zuid-Soedan Sri Lanka Soedan Suriname Spitsbergen Zweden Syrië Taiwan Tadzjikistan Tanzania Thailand Gambia Oost-Timor Togo Tokelau (Nieuw-Zeeland) Tonga Trinidad en Tobago Tunesië Turkmenistan Turks- en Caicoseilanden (Verenigd Koninkrijk) Tuvalu Oeganda Oekraïne Verenigde Arabische Emiraten Verenigd Koninkrijk Kleine afgelegen eilanden van de Verenigde Staten Verenigde Staten van Amerika Uruguay Oezbekistan Vanuatu Vaticaanstad Venezuela Vietnam Wallis en Futuna (Frankrijk) Westelijke Sahara Jemen Zambia Zimbabwe

MEDISCHE INFORMATIE

Opname

Ambulante verzorging

Declaratie dokterskosten

Formulier opname

Huisarts in België

Naam huisarts *

Postcode van de huisarts

Stad/Gemeente van de huisarts *

Specialist in België

Naam specialist in België

Behandelende arts in het buitenland

Naam behandelende arts in het buitenland

Details behandeling buitenland

Gegevens ziekenhuis buitenland

Stad/Gemeente

Land ziekenhuis * België Frankrijk Spanje Turkije Griekenland Zwitserland Nederland ---------------------------------------------------------- Afghanistan Åland Albanië Algerije Amerikaans-Samoa (Verenigde Staten) Amerikaanse Maagdeneilanden (Verenigde Staten) Andorra Angola Anguilla (Verenigd Koninkrijk) Antarctica Antigua en Barbuda Argentinië Armenië Aruba Australië Oostenrijk Azerbeidzjan Bahamas Bahrein Baljuwschap Guernsey (Verenigd Koninkrijk) Baljuwschap Jersey (Verenigd Koninkrijk) Bangladesh Barbados Wit-Rusland Belize Benin Bermuda (Verenigd Koninkrijk) Bhutan Bolivia Bonaire Bosnië en Herzegovina Botswana Bouveteiland Brazilië Brits Indische oceaan Britse Maagdeneilanden (Verenigd Koninkrijk) Brunei Bulgarije Burkina Faso Burundi Cambodja Kameroen Canada Caymaneilanden (Verenigd Koninkrijk) Centraal-Afrikaanse Republiek Tsjaad Chili China China (Hongkong SAR) China (Macao SAR) Christmaseiland Cocos- (Keeling-) eilanden Colombia Comoren Congo (Democratische Republiek) Congo (Republiek) Cookeilanden Costa Rica Ivoorkust Kroatië Cuba Curaçao Cyprus Tsjechische Republiek Denemarken Djibouti Dominica Dominicaanse Republiek Ecuador Egypte El Salvador Equatoriaal-Guinea Eritrea Estland Eswatini Ethiopië Falklandeilanden (Verenigd Koninkrijk) Faeröereilanden Fiji Finland Frans-Polynesië (Frankrijk) Franse zuidelijke gebieden Gabon Kaapverdische Eilanden Georgië Duitsland (Bondsrepubliek) Ghana Gibraltar (Verenigd Koninkrijk) Groenland (Denemarken) Grenada Guadeloupe (Frankrijk) Guam (Verenigde Staten) Guatemala Guinee Guinea-Bissau Guyana Guyane (Frankrijk) Haïti Heard- en McDonaldeilanden Honduras Hongarije IJsland India Indonesië Iran Irak Ierland Eiland Man (Verenigd Koninkrijk) Israël Italië Jamaica Japan Jordanië Kazachstan Kenia Kiribati Kosovo Koeweit Kirgizië La Réunion (Frankrijk) Laos Letland Libanon Lesotho Liberia Libië Liechtenstein Litouwen Luxemburg Madagaskar Malawi Maleisië Maldiven Mali Malta Marshalleilanden Martinique (Frankrijk) Mauritanië Mauritius Mayotte Mexico Micronesia Moldavië Monaco Mongolië Montenegro Montserrat (Verenigd Koninkrijk) Marokko Mozambique Myanmar Namibië Nauru Nepal Nederlandse Antillen Nieuw-Caledonië (Frankrijk) Nieuw-Zeeland Nicaragua Niger Nigeria Niue Norfolkeiland Noord-Korea Noord-Macedonië Noordelijke Marianen Noorwegen Oman Pakistan Palau Palestina Panama Papoea-Nieuw-Guinea Paraguay Peru Filipijnen Pitcairneilanden (Verenigd Koninkrijk) Polen Portugal Puerto Rico (Verenigde Staten) Qatar Roemenië Rusland Rwanda Sint-Bartholomeus (Frankrijk) Sint-Helena (Verenigd Koninkrijk) Saint Kitts en Nevis Saint Lucia Sint Maarten Saint Vincent en de Grenadines Saint-Pierre en Miquelon (Frankrijk) Samoa San Marino Sao Tomé en Principe Saoedi-Arabië Senegal Servië Seychellen Sierra Leone Singapore Sint Maarten (Nederlands deel) Slowakije Slovenië Salomonseilanden Somalië Zuid-Afrika Zuid-Georgië en de Zuid-Sandwicheilanden Zuid-Korea Zuid-Soedan Sri Lanka Soedan Suriname Spitsbergen Zweden Syrië Taiwan Tadzjikistan Tanzania Thailand Gambia Oost-Timor Togo Tokelau (Nieuw-Zeeland) Tonga Trinidad en Tobago Tunesië Turkmenistan Turks- en Caicoseilanden (Verenigd Koninkrijk) Tuvalu Oeganda Oekraïne Verenigde Arabische Emiraten Verenigd Koninkrijk Kleine afgelegen eilanden van de Verenigde Staten Verenigde Staten van Amerika Uruguay Oezbekistan Vanuatu Vaticaanstad Venezuela Vietnam Wallis en Futuna (Frankrijk) Westelijke Sahara Jemen Zambia Zimbabwe

Afdeling/verdieping

Kamernummer

Startdatum van de behandeling(en) *

Einddatum van de behandeling(en)

Diagnose *

Formulier ambulante verzorging

Huisarts in België

Naam huisarts *

Postcode van de huisarts

Stad/Gemeente van de huisarts *

Specialist in België

Naam specialist in België

Behandelende arts in het buitenland

Naam behandelende arts in het buitenland

Details behandeling buitenland

Gegevens ziekenhuis buitenland

Stad/Gemeente

Land ziekenhuis * België Frankrijk Spanje Turkije Griekenland Zwitserland Nederland ---------------------------------------------------------- Afghanistan Åland Albanië Algerije Amerikaans-Samoa (Verenigde Staten) Amerikaanse Maagdeneilanden (Verenigde Staten) Andorra Angola Anguilla (Verenigd Koninkrijk) Antarctica Antigua en Barbuda Argentinië Armenië Aruba Australië Oostenrijk Azerbeidzjan Bahamas Bahrein Baljuwschap Guernsey (Verenigd Koninkrijk) Baljuwschap Jersey (Verenigd Koninkrijk) Bangladesh Barbados Wit-Rusland Belize Benin Bermuda (Verenigd Koninkrijk) Bhutan Bolivia Bonaire Bosnië en Herzegovina Botswana Bouveteiland Brazilië Brits Indische oceaan Britse Maagdeneilanden (Verenigd Koninkrijk) Brunei Bulgarije Burkina Faso Burundi Cambodja Kameroen Canada Caymaneilanden (Verenigd Koninkrijk) Centraal-Afrikaanse Republiek Tsjaad Chili China China (Hongkong SAR) China (Macao SAR) Christmaseiland Cocos- (Keeling-) eilanden Colombia Comoren Congo (Democratische Republiek) Congo (Republiek) Cookeilanden Costa Rica Ivoorkust Kroatië Cuba Curaçao Cyprus Tsjechische Republiek Denemarken Djibouti Dominica Dominicaanse Republiek Ecuador Egypte El Salvador Equatoriaal-Guinea Eritrea Estland Eswatini Ethiopië Falklandeilanden (Verenigd Koninkrijk) Faeröereilanden Fiji Finland Frans-Polynesië (Frankrijk) Franse zuidelijke gebieden Gabon Kaapverdische Eilanden Georgië Duitsland (Bondsrepubliek) Ghana Gibraltar (Verenigd Koninkrijk) Groenland (Denemarken) Grenada Guadeloupe (Frankrijk) Guam (Verenigde Staten) Guatemala Guinee Guinea-Bissau Guyana Guyane (Frankrijk) Haïti Heard- en McDonaldeilanden Honduras Hongarije IJsland India Indonesië Iran Irak Ierland Eiland Man (Verenigd Koninkrijk) Israël Italië Jamaica Japan Jordanië Kazachstan Kenia Kiribati Kosovo Koeweit Kirgizië La Réunion (Frankrijk) Laos Letland Libanon Lesotho Liberia Libië Liechtenstein Litouwen Luxemburg Madagaskar Malawi Maleisië Maldiven Mali Malta Marshalleilanden Martinique (Frankrijk) Mauritanië Mauritius Mayotte Mexico Micronesia Moldavië Monaco Mongolië Montenegro Montserrat (Verenigd Koninkrijk) Marokko Mozambique Myanmar Namibië Nauru Nepal Nederlandse Antillen Nieuw-Caledonië (Frankrijk) Nieuw-Zeeland Nicaragua Niger Nigeria Niue Norfolkeiland Noord-Korea Noord-Macedonië Noordelijke Marianen Noorwegen Oman Pakistan Palau Palestina Panama Papoea-Nieuw-Guinea Paraguay Peru Filipijnen Pitcairneilanden (Verenigd Koninkrijk) Polen Portugal Puerto Rico (Verenigde Staten) Qatar Roemenië Rusland Rwanda Sint-Bartholomeus (Frankrijk) Sint-Helena (Verenigd Koninkrijk) Saint Kitts en Nevis Saint Lucia Sint Maarten Saint Vincent en de Grenadines Saint-Pierre en Miquelon (Frankrijk) Samoa San Marino Sao Tomé en Principe Saoedi-Arabië Senegal Servië Seychellen Sierra Leone Singapore Sint Maarten (Nederlands deel) Slowakije Slovenië Salomonseilanden Somalië Zuid-Afrika Zuid-Georgië en de Zuid-Sandwicheilanden Zuid-Korea Zuid-Soedan Sri Lanka Soedan Suriname Spitsbergen Zweden Syrië Taiwan Tadzjikistan Tanzania Thailand Gambia Oost-Timor Togo Tokelau (Nieuw-Zeeland) Tonga Trinidad en Tobago Tunesië Turkmenistan Turks- en Caicoseilanden (Verenigd Koninkrijk) Tuvalu Oeganda Oekraïne Verenigde Arabische Emiraten Verenigd Koninkrijk Kleine afgelegen eilanden van de Verenigde Staten Verenigde Staten van Amerika Uruguay Oezbekistan Vanuatu Vaticaanstad Venezuela Vietnam Wallis en Futuna (Frankrijk) Westelijke Sahara Jemen Zambia Zimbabwe

Startdatum van de behandeling(en) *

Einddatum van de behandeling(en)

Aantal behandelingen

Diagnose *

Formulier declaratie dokterskosten

Datum van de behandeling(en) *

Diagnose *

Stad/Gemeente, bv. Brussel

Vink dit vakje aan indien u nog verdere assistentie wenst van onze alarmcentrale