Nouveau dossier

Les champs rouges doivent obligatoirement être remplis pour pouvoir envoyer le dossier.

PERSONNE DE CONTACT

Cochez la case si vous êtes le/la patient(e)

Relation avec l'assuré(e) *

Nom de famille *

Prénom *

Sexe *

Langue *

INFORMATIONS PERSONELLES DU PATIENT

Demander les données des patients via leur numéro de registre national

Nom de famille *

Prénom *

Date de naissance *

Sexe *

Nationalité *

Langue *

Adresse *

Code postal *

Ville *

Pays *

INFORMATION CAISSE DE MALADIE/ASSURANCE DU PATIENT

Nom de votre mutualité *

Numéro de registre national *

- OU -

Numéro de police *

Compagnie d'assurance privée

Cochez cette casse si vous avez déjà contacté votre assurance privée. Veuillez noter leur numéro de référence.

Cochez cette casse si vous n'avez pas encore contacté votre assurance privée. Veuillez noter si possible votre numéro de police.

INFORMATIONS DE VOYAGE

But de votre voyage *

De *

Nombre de compagnons de voyage *

Moyen de transport

Information de vol

Numéro de vol vers

Numéro de vol retour

Compagnie aérienne

Organisateur de voyage

Info compagnon/contact

Cochez la case si vous êtes le compagnon/la compagne de voyage

Nom de famille

Prénom

Relation avec l'assuré(e)

hébergement

Type de hébergement + nom *

Adresse

Code postal

Ville *

Pays *

MEDISCHE INFORMATIE

Hospitalisation

Soin ambulatoire

Déclaration des frais médicaux

Formulaire d'hospitalisation

Médecin généraliste en Belgique

Nom de votre médecin de famille *

Code postal du médecin

Ville du médecin *

Spécialiste en Belgique

Nom spécialiste en Belgique

Médecin traitant à l'étranger

Nom du médecin traitant à l'étranger

Détails du traitement à l'étranger

Coordonnées de l'hôpital à l'étranger

Ville

Pays hôpital *

Service/étage

Numéro de chambre

Début du traitement *

Fin du traitement

Diagnostic *

Formulaire soin ambulatoire

Médecin généraliste en Belgique

Nom de votre médecin de famille *

Code postal du médecin

Ville du médecin *

Spécialiste en Belgique

Nom spécialiste en Belgique

Médecin traitant à l'étranger

Nom du médecin traitant à l'étranger

Détails du traitement à l'étranger

Coordonnées de l'hôpital à l'étranger

Ville

Pays hôpital *

Début du traitement *

Fin du traitement

Nombre de traitements

Diagnostic *

Formulaire déclaration des frais médicaux

Date de traitement(s) *

Diagnostic *

Ville, ex. Bruxelles

Veuillez cocher cette case si vous souhaitez une assistance supplémentaire de notre centre d'urgence

ANNEXES

Fichiers autorisés: (gif, jpg, png, pdf, doc, docx)

Uploader

DEMANDE D'ASSISTANCE/REMARQUES

ENVOYER

By checking the checkbox I declare that I have read and accepted privacy policy.

To be able to assist you in the best possible way, please fill out the form enclosed as completely as possible. For additional information, put the cursor on the icon and complementary explanations will appear. The information will close as soon as you remove the cursor.

Additional information will also appear in certain fields. Please fill in as many fields as possible, as this will help Mutas to assist you better.